[보험신보 이재홍 기자] 국민건강보험 본인부담상한제로 발생하는 환급금에 대해 실손의료보험에서의 환수 관련 갈등이 지속되고 있는 가운데 보험업계의 보다 적극적인 대처가 필요하다는 지적이 제기된다.

개별 사안의 환수액이 소액이거나 실익이 적다는 이유로 소극적인 대응에 그치고 있다는 것이다.

이는 결국 실손의보 손해율과 다수 소비자의 보험료 상승으로 이어질 수 있는 만큼 금융당국과 협의해 관련 기준을 명확히 하는 등 해결 방안을 찾아야 한다는 목소리가 높다.

보험사들은 현재 건보 환급액에 대한 환수소송을 제기하지 않고 있다. 소송으로 가기 전에 합의를 통해 문제가 해결되는 경우가 있지만 소송에 소요되는 비용과 환수금, 패소 가능성 등을 따져봤을 때 이득이 되지 않는다는 판단도 작용하고 있다.

건보공단은 매년 8월경 직전해의 건보료 내역을 정산, 개인별 소득분위와 의료비 지출액을 고려해 본인부담상한제를 초과한 금액을 환급해주고 있다.

지난해 8월(2018년 의료비)에는 126만5921명에게 1조7999억원, 인당 평균 142만원을 환급했다. 이는 전년 대비 대상자는 57만명(82.1%), 환급액은 4566억원(34%) 늘어난 것으로 건보 보장성 강화정책이 주효했다.

업계는 실제 지출한 의료비를 보장한다는 원칙에 따라 환급이 발생한 경우에는 이에 대한 보험금을 지급하지 않는다. 이미 보험금이 나간 상황이라면 환수하거나 추후 지급될 보험금에서 공제하는 방식으로 운영하고 있다.

문제는 환수나 공제 모두 법적 논란 가능성을 내포하고 있다는 점이다. 환수의 경우 보험금을 지급할 때 건보 환급액 발생 시 이를 환수하겠다는 내용의 동의서를 받는데 소비자에게 동의는 의무가 아니다.

이로 인해 의무가 아닌 사안을 전제로 보험금을 부지급하기 어렵다는 지적도 있다. 공제도 마찬가지다. 이후 청구한 보험금은 이전 지급 보험금과 별개라는 이유다. 

이 사안에 대해 금융감독원은 업계와 같은 입장을 견지하고 있다. 그러나 건보공단의 생각은 다르다.

소비자의 의료비 경감을 위해 투입되는 공적급여인데 이것이 보험사로 귀속되는 것은 옳지 않다는 의견을 지속 제시하고 있다.

업계로서는 현행 환수나 공제 방식에서 야기되는 논란을 해소하려면 소송을 통해 판례를 만드는 것이 하나의 방법일 수 있다.

그러나 결과에 대한 부담이 크다. 재판부가 해당 사안에 얽혀있는 건보공단의 의견을 반영, 되레 불리한 판례가 만들어질 수 있다는 우려 때문이다.

향후 전망도 밝지 않다. 우선 건보 보장성 강화정책에 따라 환급액이 지속적으로 증가할 것이라는 점이다.

여기에 최근에는 일부 독립손해사정사와 보험설계사가 건보 환급 여부가 정해지기 전인 5~6월경 보험금을 몰아서 청구한 뒤 추후 보험사의 환수 요청이 있어도 거부하면 된다는 식의 방법까지 안내하고 있는 실정이다.
 

이재홍 기자 ffhh123@insweek.co.kr

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