[보험신보 이재홍·정두영 기자] 실손의료보험 제도 개선이 쉽게 풀리지 않고 있다. 보험업계와 금융감독당국 간 보험료 할증범위에 대한 의견 차이가 원인이다.

여기에 경증환자가 상급병원을 이용할 때 실손의보의 보장범위를 조정하겠다는 보건당국의 방침까지 더해지면서 고려해야 할 문제가 또 늘었기 때문이다.

금융위원회는 현재 금융감독원, 생명·손해보험협회, 보험연구원, 보험개발원 등과 함께 실손의보 제도개선 TF를 운영중이다.

TF에서는 상품구조 개편과 보험료차등제 두 가지에 초점을 맞춰 논의하고 있다. 상품구조 개편과 관련해서는 윤곽이 나온 상황이다.

주계약의 경우 현재 상해 입·통원, 질병 입·통원으로 나눠진 것을 입·통원 구분없이 합치고 비급여 전체를 특약으로 분리하는 것이다. 현재 비급여의 경우 ▲비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특약 ▲비급여 주사료 ▲비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 3개 특약만 나눠져 있다.

문제는 보험료차등제에 대한 부분이다. 가입자가 불필요한 의료이용을 자발적으로 제어하면 보상받게 되는 보험료 할인 폭을 충분히 체감할 수 있도록 한다는 큰 틀을 정했지만 어느 정도 수준의 할인율과 할증률을 적용해야 하는지에 대한 합의가 이뤄지지 않고 있어서다.

특히, 할증률을 놓고 업계와 금감원의 견해차가 커 진전되지 않는 것으로 알려졌다.

보험사 관계자는 “금감원이 제시한 할증률로는 현재의 실손의보 손해율을 잡는 데 영향을 전혀 미치지 못할 것으로 판단한다”며 “업계의 의견을 피력해 보지만 합의안을 찾기가 힘든 상황”이라고 말했다. 이어 “금융위 관련 부서도 최근 인사이동으로 담당자가 바뀐 지 얼마 되지 않아 함께 논의하기도 여의치 않은 분위기”라고 덧붙였다.

또 다른 변수도 있다. 최근 보건당국이 금융위와 협의해 경증환자가 상급병원을 이용할 때 발생하는 건강보험 본인부담금에 대한 실손의보 보장비율을 조정하겠다는 뜻을 밝힌 것 때문이다.

이는 감기 등 가벼운 질환에도 상급병원을 찾는 환자쏠림현상을 개선하기 위한 목적에서 추진되고 있다. 보건복지부는 지난 3월 입법예고와 6월 차관회의를 거쳐 상급병원에서 진료를 받는 경증환자의 본인부담률을 현행 60%에서 100%까지 높일 수 있는 근거를 마련했다.

그러나 업계는 이 방안에 반대했다. 건보에서 본인부담률을 상향하더라도 실손의보에서 보장하기 때문에 정작 환자들에게 미치는 영향은 크지 않을 것이라는 이유였다.

오히려 실손의보 보험금 증가로 업계에 부담이 전가될 가능성을 제기했다. 복지부는 업계의 이같은 의견을 수렴해 금융위에 전달한 것이다.

환자쏠림 억제라는 본래 취지를 살리기 위해서는 실질적으로 본인부담률 상향의 부담이 환자에게 지워져야 한다는 판단에서다.

업계가 바라던 바지만 여러 상황이 겹치며 되레 복잡해진 측면이 있다.

금융당국에서 주도하며 보험료차등제 등을 논의하던 실손의보 TF에서도 소비자 부담을 최대한 줄이자는 의견이 나오고 있는 가운데 상급병원을 이용하는 경증환자의 실손의보 보장비율을 축소하는 방안까지 함께 협의될 경우 적정한 수준의 조정이 이뤄지기 어려울 수 있다는 것이다.

업계는 일정비율 이상의 보장 축소가 동반되지 않으면 개선 효율성이 미미할 것으로 전망한다. 경증환자의 경우 상급병원에서 진료를 받더라도 기본 발생하는 본인부담금이 많지 않기 때문이다.

업계 관계자는 “건보 본인부담금을 높이고 100%를 보장하는 구 실손의보의 보장비율을 80%로 낮추더라도 비용 때문에 상급병원을 가지 않겠다는 환자는 별로 없을 것”이라며 “오히려 보장률이 낮은 신 실손의보로의 전환에는 악재가 될 여지도 있다”고 토로했다. 

이어 “보험료 할증 등 소비자 부담이 커지는 다른 사안들과 맞물려 여러 가지 난제가 생길 가능성도 우려된다”고 덧붙였다.

이재홍 기자 ffhh123@insweek.co.kr
정두영 기자 jdy0893@insweek.co.kr

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