민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(케모포트삽입술) ▣ 민원내용 케모포트삽입술*을 받고 수술비를 청구하였으나, 보험회사가 수술 보험금 지급을 거절 * 항암제의 정기적 투여를 위해 몸 안에 기구를 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술 ▣ 쟁점 피보험자가 받은 케모포트삽입술이 본건 보험약관에서 정하는 “수술”에 해당되는지 여부 ▣ 처리결과 민원인이 가입한 보험약관에서는 “수술”에 대해 정의하고 있는데, “수술”이라 함은 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 수술 또는 시술) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다고 정하고 있음 케모포트삽입술은 중심 정맥에 도관을 삽입하고 유지하여 항암제 등을 투여하는 것으로 “천자“ 의료행위에 해당되어 수술비 지급대상이 아님 ▣ 소비자 유의사항 수술 보험금에 대한 지급 판단은 보험약관을 기초로 하고 있으며, 법원에서는 약관에 ”수술“의 정의가 있는지 여부에 따라 결론을 달리하고 있음(’22.9.16., 2017다229758, 대법원은 약관상 ”수술“의 정의가 없는 공제계약에 대해 케모포트삽입술에 대한 수술 보험금을 지급하라고 결정하면서, 약관상 수술에 대한 구체적인 정의가 없는 경우 수술을 사전적 의미를 바탕으로 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라 해석해야 한다고 판시) 따라서, 소비자는 자신이 가입한 보험약관에 ① ”수술“의 정의가 있는지 확인하고, ② ”수술“의 정의가 정해진 보험상품에 가입한 경우 약관에서 정한 수술의 정의에 해당되는 수술을 받은 경우에만 보험금 지급 대상에 해당되므로 본인이 가입한 보험약관에 대해 주의깊게 살펴볼 필요 | 
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