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급성심근경색증’관련 진단 보험금 분쟁 사례
출처-금감원
조회수 : 95   |   2023-04-17

‘급성심근경색증’관련 진단 보험금 분쟁 사례

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

󰊱 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부

 

▣ 민원내용

 

시체검안서에 사망원인이 “급성 심장사”로 기재되어 있는데, 보험회사는 급성심근경색증이 입증되지 않았다는 이유로 급성심근경색증 진단에 대한 보험금을 지급 거절

 

▣ 쟁점

 

시체검안서에 사망원인이 “급성 심장사”로만 기재된 경우, 급성심근경색증으로 진단을 받은 것으로 볼 수 있는지 여부

 

▣ 처리결과

 

보험약관에서 피보험자가 사망한 경우, 급성심근경색증의 진단은 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 정하고 있음

 

피보험자가 사망 이전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 자료가 제출되지 않았고, 시체검안서상 인이 “급성 심장사”이므로 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내

 

▣ 소비자 유의사항

 

“급성 심장사”로 사망한 피보험자가 급성심근경색증 진단으로 인정받기 위해서는 사망 전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이나 증거가 필요하므로 환자가 기존에 치료받은 내용을 확인하여 보험금 청구를 할 필요

 

 



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