󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금 산정의 적정여부

▣ 민원내용 : 뇌혈관질환 진단을 받았음에도 보험금 부지급

뇌혈관질환 진단을 받고 보험회사에 진단비 보험금의 지급을 청구하자, 보험회사가 ①의료심사 결과 영상판독결과지에 뇌출혈 소견 및 협착소견이 확인되지 않고 ②경동맥 초음파상 혈관내벽의 두께가 정상으로 확인되어, 정확한 협착을 진단할 수 있는 관상동맥조영술 등이 추가적으로 시행되어야 한다고 주장하며 보험금을 부지급하는 것이 부당

▣ 쟁점

진단의 기초가 되는 객관적인 검사결과가 충분하지 않음에도 뇌혈관질환 진단을 받았다는 사정만으로 뇌혈관질환 진단비 보장대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

질병의 확정진단과 관련된 대법원 판례(2013다208661 판결)에 따르면 「그 진단의 기초가 된 병력 및 심전도 등의 객관적인 검사결과가 충분하지 아니하거나, 그러한 검사 결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다」고 해석하고 있어,

이러한 판례의 입장에 비추어 볼 때, 공신력있는 제3의료전문기관을 선정하여 본건 보험약관에서 정하는 뇌혈관질환으로 진단되었는지 여부에 대해 명확한 의학적 소견을 확인하는 절차를 통해 보험금 지급여부를 결정함이 타당

▣ 소비자 유의사항

뇌혈관질환진단비 보장 대상이 되는 뇌혈관질환 진단으로 인정받기 위해서는 그 진단의 기초가 되는 검사 결과가 객관적으로 충분한 근거를 가져야 한다는 점에 유의할 필요