금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2016. 6.28.

조정번호 : 제2016-15호

1. 안 건 명 : 의료급여 수급권자가 실손의료보험 약관상 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우에 해당하는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B

3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 국민건강보험공단 부담금을 포함한 진료비 총액의 40% 중 비례보상부분 상당액의 실손의료비를 지급하라.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

□ 그 동안의 과정

◦ 2015.12.19.~2015.12.22. : 신청인, 복통 및 급성 상기도감염으로 사천 성모병원에서 4일간 입원치료

◦ 2015.12.23. : 신청인, 피신청인에게 질병입원의료비 청구

◦ 2015.12.24. : 피신청인, 진료비 중 신청인이 실제 지불한 비급여금액(15,200원)을C와 비례하여 지급

* 신청인이 실제 지불한 금액(15,200원)에서 제증명비(3,000원)를 제외한 12,200원을 피신청인과 C가 비례보상(50:50)

◦ 2016.3.28. : 신청인, 공단부담금을 포함한 진료비 총액의 40%를 지급해야 한다는 분쟁조정 신청

* C는 질병입원의료비 총액의 40%를 기준으로 계산하여 지급 완료 (83,560원=167,112원×50%)

□ 분쟁금액 : 77,852원〔진료비 총액(419,760원)×40%×50%(비례보상)-기지급보험금(6,100원)〕

* 진료비 총액(419,760원) : 급여항목(공단 407,560원, 신청인 0원) + 비급여항목(신청인 15,200원)

- 제증명비(3,000원)

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 의료급여 수급권자는 ‘국민건강보험을 적용받지 못한 경우’로 해석하여 진료비 총액(공단부담금 포함)의 40%를 실손의료비로 지급하는 것이 타당함

(2) 피신청인 주장

□ 의료급여 수급권자도 국민건강보험법상의 요양급여 절차를 따르므로 국민 건강보험가입자와 동일하게 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용을 실손의료비로 지급하는 것이 타당함

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 의료급여 수급권자가 당해 보험약관 약관에서 정하고 있는 「국민건강보험을 적용받지 못한 경우」에 해당하는지 여부라 할 것임

(1) 관련 규정

□「○○○의료보장보험(무배당)」

제14조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액을 적용합니다) 전액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.

② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 3천만원한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.

(2) 쟁점에 대한 검토

□ 신청인은 의료급여 수급권자*는 의료급여법 대상으로 공단부담금을 포함한 진료비 총액의 40%를 보상받아야 한다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때 의료급여 수급권자에 대해서도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당하다 할 것임

* 국민기초생활보장법에 따른 수급자, 재해구호법에 따른 이재민 등 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 (의료급여법(§3))

◦ 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도로 (헌법재판소 2009.11.26. 2007헌마734 결정)

의료급여 수급권자도 국민건강보험법상의 요양급여 절차를 사실상 따르고 있으며 (의료급여법 시행규칙 제8조), 실손의료보험의 취지가 공보험의 영역에서 보상하는 범위 외에 본인부담금 및 비급여 항목 등 실제 지출한 의료비를 사보험으로 보상할 수 있도록 한 것이므로 의료급여 수급권자라 하여 국민건강보험가입자와 차이를 두어 적용할 필요가 적은 점

◦ 금융감독원이 2010.4.1. ‘국민건강보험법을 적용받지 못한 경우’를 ‘국민건강 보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우’로 실손의료보험 표준약관을 개정한 배경은 국민건강보험법과 의료급여법이 공보험 영역에 해당한다는 점을 명확히 하여 공보험 영역에서 보상하는 범위 외에 실제 지출한 의료비를 사보험인 실손의료보험으로 보상한다는 취지인 점

◦ 국민건강보험을 적용받지 못하는 것으로 해석하는 경우, 의료급여 수급권자는 자신이 실제 부담하는 ‘비급여’ 비용의 크고 적음에 따라 본인이 실제 부담한 금액보다 적거나 많은 실손의료비를 지급받는 결과가 초래되므로

의료급여 수급권자에 대해서도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 해석하여 자신이 실제 지출한 의료비를 보상받도록 하는 것이 합리적이고 형평의 원칙에도 부합하는 점

라. 결 론

□ 그렇다면, 의료급여 수급권자도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당하므로 신청인의 주장은 이유 없어 기각함

이에 주문과 같이 결정함